Form Claim

Nama Karyawan

Tanggal BKK

Tujuan

Plat Nomer Kendaraan

Jenis Kendaraan

Merk Kendaraan

Kilometer Awal - Kilometer Akhir

BBM

* Jika tidak meng-klaim bbm, harap nominal diisi "0" dan jenis bbm diganti ke "tidak klaim"

Masukan Nominal Klaim

Pilih Jenis Bensin

E-toll

Masukan Nominal Klaim

Cuci Kendaraan

Nama Tempat Cuci / Alamat /

Masukan Nominal Klaim

Ganti Oli

Nama Bengkel / Alamat /

Masukan Nominal Klaim

Servis

Nama Bengkel / Alamat /

Jenis Servis

Masukan Nominal Klaim

Parkir

Masukan Nominal Klaim

Dikeluarkan oleh

Disetujui oleh